Catégorie : Dysphagie

a cavité buccale est un réservoir potentiel d'agents pathogènes. Ne pas se brosser soigneusement les dents, la langue et le palais, c'est faciliter le passage des bactéries dans l'organisme.

Les soins d'hygiène bucco-dentaire devraient toujours faire partie intégrante de la routine quotidienne, non seulement pour des raisons de confort, mais surtout pour préserver la santé. En effet, la cavité buccale, en plus d'être la principale voie d'accès aux systèmes digestif et respiratoire, est également un réservoir potentiel d'agents pathogènes (environ 300 espèces de bactéries) qui peuvent être à l'origine de diverses affections. Tout d'abord, les maladies de la cavité buccale qui, outre un grave problème esthétique, sont une cause de déshydratation et de malnutrition ainsi qu'un facteur de risque pour les maladies cardiaques, le diabète et les accidents vasculaires cérébraux. Deuxièmement, une mauvaise hygiène bucco-dentaire chez les patients dysphagiques est liée à la pneumonie d'aspiration. Ne pas se brosser soigneusement les dents, la langue et le palais, c'est s'exposer à une prolifération de bactéries qui, en incubant dans la cavité buccale, sont susceptibles de se déplacer dans l'organisme. En fait, ces agents pathogènes peuvent pénétrer avec la nourriture, les boissons ou la salive et atteindre les voies respiratoires au lieu de l'œsophage. 

L'hygiène bucco-dentaire en tant qu'activité préventive quotidienne

Pour les raisons citées, l'hygiène bucco-dentaire devrait être l'une des activités fondamentales pour les personnes souffrant de dysphagie, en particulier pour celles qui ne sont pas en mesure de l'assurer de manière autonome pour des raisons motrices et cognitives. Cependant, ce n'est pas toujours le cas et , trop souvent, les soins bucco-dentaires ne sont pas considérés comme faisant partie intégrante de la prise en charge du patient. Il en va de même pour l'évaluation de la cavité buccale, qui n'est souvent pas effectuée avec la fréquence et les outils nécessaires.

Le plus grand risque que l'on puisse courir en nourrissant un patient ayant des problèmes de déglutition est le passage d'aliments dans les voies respiratoires.

La pénétration est définie comme le passage du bolus dans les voies respiratoires au-dessus des cordes vocales. Normalement, cette pénétration est résolue par le réflexe de toux protectrice. 

L'aspiration se définit comme le passage de résidus alimentaires sous les cordes vocales. Dans ce cas, le réflexe de toux n'est pas suffisant pour expulser ces résidus avec des conséquences graves pour le système respiratoire.

La pneumonie d'aspiration est la cause la plus fréquente de décès chez les patients souffrant de dysphagie due à des troubles neurologiques. L'aspiration est définie comme l'inhalation du contenu oropharyngé ou gastrique dans le larynx et les voies respiratoires inférieures. Le risque d'aspiration est relativement plus élevé chez les personnes âgées en raison de l'incidence plus élevée de la dysphagie et du reflux gastro-œsophagien. Divers syndromes pulmonaires peuvent survenir après une aspiration, en fonction de la quantité et de la nature de la substance aspirée, de la fréquence de l'aspiration et de la réaction de l'hôte à la substance.

La pneumonie d'aspiration proprement dite - ou syndrome de Mendelson - est une lésion chimique causée par l'inhalation du contenu gastrique stérile, tandis que la pneumonie ab ingestis est un processus infectieux causé par l'inhalation de sécrétions oropharyngées colonisées par des bactéries pathogènes; bien qu'il y ait un certain chevauchement entre elles, il s'agit de deux entités cliniques distinctes.

La pneumonie d'aspiration se caractérise par une brûlure chimique de l'arbre trachéobronchique et du parenchyme pulmonaire due à l'acidité du contenu gastrique, suivie d'une réaction inflammatoire parenchymateuse intense. L'acidité gastrique empêchant la croissance des micro-organismes, l'infection microbienne ne joue aucun rôle dans les premiers stades de la pneumonie d'aspiration, mais peut n'intervenir qu'à un stade ultérieur, bien que l'incidence de cette complication soit mal connue. Toutefois, il ne faut pas oublier que lorsque le pH de l'estomac augmente à la suite de l'utilisation d'antiacides ou d'inhibiteurs de la pompe à protons, fréquemment utilisés chez les personnes âgées, une colonisation du contenu gastrique par des micro-organismes potentiellement pathogènes peut se produire.

Les signes et symptômes des patients qui ont aspiré du contenu gastrique vont de la présence d'une régurgitation gastrique dans l'oropharynx à l'apparition d'une respiration sifflante, d'une toux, d'une cyanose, d'un œdème pulmonaire, d'une hypotension et d'une hypoxémie, avec une progression rapide vers une détresse respiratoire aiguë et la mort. Dans la plupart des cas, il n'y a qu'une respiration sifflante ou une toux, tandis que certains patients présentent ce que l'on appelle communément une aspiration silencieuse, qui ne peut être détectée que par radiologie.

La pneumonie ab ingestis se développe à la suite de l'aspiration dans l'oropharynx de sécrétions colonisées par des micro-organismes. Il convient toutefois de rappeler qu'il s'agit de l'un des principaux mécanismes par lesquels les bactéries - telles que Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae colonisant l'oropharynx - pénètrent dans les voies respiratoires. En effet, environ la moitié des adultes en bonne santé aspirent de petites quantités de sécrétions oropharyngées pendant leur sommeil, mais leur contenu microbien est continuellement éliminé par le transport ciliaire actif, les mécanismes immunitaires normaux et la toux. Toutefois, si ces mécanismes sont compromis ou si la quantité de matière aspirée est importante, une pneumonie peut survenir.

Chez les patients âgés et ceux qui ont subi un accident vasculaire cérébral et souffrent de dysphagie, il existe une forte corrélation entre le volume aspiré et le développement d'une pneumonie. 

Le diagnostic de pneumonie par ingestion repose sur la mise en évidence radiographique d'infiltrats broncho-pulmonaires. Les facteurs qui augmentent le risque de colonisation oropharyngée par des micro-organismes potentiellement pathogènes et qui accroissent la charge bactérienne peuvent augmenter le risque de pneumonie par ingestion ; par exemple, ce risque est plus faible chez les patients édentés et chez les patients âgés qui reçoivent des soins efficaces et complets de la cavité buccale. En fait, un nettoyage inadéquat de la cavité buccale peut entraîner une colonisation oropharyngée abondante par des agents pathogènes potentiels des voies respiratoires tels que Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus dans les pneumonies acquises courantes chez les personnes âgées.

En ce qui concerne les agents microbiens responsables de la pneumonie ab ingestis, on a constaté que Pseudomonas aeruginosa et d'autres bactéries à Gram négatif prédominaient chez les patients présentant un syndrome d'aspiration acquis à l'hôpital, tandis que Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et Enterobacteriaceae, étaient prévalents dans la pneumonie acquise dans la communauté.

Il est clair que le passage d'aliments dans le système respiratoire se produit plus fréquemment lors de l'administration de repas chez les patients dysphagiques, même dans les premiers stades. Lorsque ce passage se manifeste par une sensation d'étouffement, une toux insistante et l'apparition d'une couleur rouge ou cyanosée, le phénomène devient extrêmement évident pour la personne qui administre les aliments

 Il peut être beaucoup plus dangereux de ne pas résoudre les signes de passage de petites quantités d'aliments dans les bronches - aspiration silencieuse - car il arrive souvent que le patient lui-même ne le ressente pas. Certains phénomènes doivent éveiller les soupçons, notamment

• Apparition constante de quelques quintes de toux involontaires immédiatement après avoir avalé la bouchée, ou en tout cas dans les 2 à 3 minutes qui suivent.
• Apparition d'un voile dans la voix ou d'un enrouement après avoir avalé une bouchée
• Fuite de liquide ou d'aliments par le nez
• Présence de fièvre, même si elle n'est pas élevée - 37,5 à 38°C - sans cause évidente ; la fièvre peut en effet être un signe d'inflammation ou d'irritation due au passage d'aliments dans les voies respiratoires.

Si un seul de ces signes est détecté, il est bon de le signaler immédiatement au médecin et/ou à la personne qui s'occupe du trouble dysphagique.

Il est utile de souligner que le passage d'aliments dans l'appareil respiratoire, à travers la trachée, dans les bronches et ensuite dans les poumons, même en petites quantités mais avec des épisodes répétés dans le temps, peut donner lieu à une forme de pneumonie qui commence par une inflammation mais peut évoluer, surtout si la pénétration d'aliments dans les bronches persiste, vers une forme infectieuse plus grave. Il convient donc d'être très vigilant lors de la prise des repas, tant en ce qui concerne le mode d'alimentation - position, horaire, etc. - que le choix des aliments.

Lors de l'alimentation d'un patient présentant des troubles de la déglutition, il faut prévoir une progression des aliments en fonction des capacités de déglutition du patient. Le choix de l'aliment, en fonction du type et du degré de dysphagie, doit être guidé principalement par les critères suivants :

• La sécurité du patient en limitant le risque d'aspiration - passage d'aliments dans les voies respiratoires - par le choix d'aliments aux propriétés physiques adaptées (homogénéité, viscosité, cohésion).
• Les besoins alimentaires du patient, en particulier l'apport en protéines, en calories et en eau, toute exigence alimentaire et toute préférence alimentaire.

S'il est nécessaire que l'alimentation soit variée, appétissante et nutritionnellement adéquate, il est prioritaire de mettre en œuvre toutes les actions visant à prévenir le risque de passage des aliments dans les voies respiratoires et le risque de pneumonie ab ingestis qui en découle.

Parmi ces actions, nous recommandons de prêter attention à la posture, d'appliquer des méthodes d'alimentation correctes et de diviser la journée d'alimentation en plusieurs moments (au moins 5) afin de réduire la pression exercée sur le patient.

Mais avant tout, nous recommandons que le choix de l'aliment soit très soigneux et que ses paramètres rhéologiques (en particulier l'homogénéité, l'absence de double phase, la consistance, la viscosité, la viscoélasticité, la cohésion) soient adaptés au patient dysphagique, en restant absolument constants dans les différents contextes d'utilisation, depuis la préparation jusqu'au moment de l'administration.

De nombreuses études ont été menées par des chercheurs sur la relation des personnes atteintes de démence avec la nourriture et la façon dont elles la perçoivent. Tous s'accordent à dire que manger n'a pas seulement une fonction biologique, mais représente une expérience incroyablement pertinente. Wendy Mitchell, dans son livre"What I wish people knew about dementia"(Ce que j'aimerais que les gens sachent sur la démence), explique clairement et de première main les différents aspects qui tournent autour de la nourriture et de l'acte de manger, et décrit comment la maladie a changé sa relation avec la nourriture.

Vous pouvez me dire un secret, je le garderai toujours car je ne m'en souviendrai tout simplement pas. Mais une chose que je n'oublierai jamais, c'est que la nourriture avait beaucoup plus d'importance pour moi qu'elle n'en a aujourd'hui" . C'est ainsi que Mitchell introduit le thème de la nourriture dans son récit à la première personne sur la façon dont il vit la démence.

Différentes significations de l'alimentation

Dans toute culture, l'alimentation revêt une signification très importante en tant que porteuse de traditions culinaires élaborées et transmises au fil du temps, étroitement liées au territoire, à ses saveurs et à sa communauté. En d'autres termes, l'alimentation, en plus d'être liée au plaisir sensoriel, joue un rôle très important sur le plan social - il suffit de penser que le repas est aussi une façon de marquer le temps - et sur le plan affectif. En effet, très souvent, notre mémoire associe des saveurs, des recettes et des aliments à certains souvenirs d'enfance et à des moments de convivialité.

Mitchell décrit cette situation comme suit: "Aujourd'hui, je dois même programmer des réveils sur mon iPad pour me rappeler de manger : la partie de mon cerveau qui détecte la faim a cessé de fonctionner il y a longtemps. Pourtant, lorsqu'on ne ressent plus de plaisir à manger, on se rend compte que c'est bien plus que cela. C'est la façon dont nous montrons notre amour en tant que parents, c'est la façon dont nous tissons des liens avec nos amis, c'est une excuse pour dire ce qu'il ne faut pas dire, c'est la bienvenue dans le quartier".

Il ajoute :"Même lorsqu'on m'a diagnostiqué une forme jeune d'Alzheimer en 2014, à l'âge de 58 ans, j'ai utilisé la nourriture pour adoucir les moments amers qui ont suivi".

La démence modifie non seulement les habitudes alimentaires, mais aussi les habitudes culinaires

Lorsque l'on est atteint de démence, on change non seulement ses habitudes alimentaires, mais aussi ses habitudes culinaires, car cuisiner devient un gros problème. Au fur et à mesure que la maladie progresse, il devient de plus en plus difficile de se souvenir des choses les plus simples, comme préparer une tasse de thé. Mitchell raconte également cet aspect en montrant comment la cuisine passe d'un acte d'amour pour soi et pour les autres à un moment de frustration, de colère et d'impuissance, et ces lieux de couleurs, de senteurs et de créativité deviennent des labyrinthes, de la confusion et du chaos. La perte de la capacité à cuisiner peut être vécue comme un véritable deuil.

Dans ce cas, seul l'amour de nos proches peut vraiment nous aider à retrouver un sens positif de la préparation des repas. Mitchell raconte: "Mon gendre, Stuart, cuisine maintenant pour moi, seulement deux ou trois fois par semaine, pour que je ne me sente pas intrusive. Mais ce sont les seuls repas fraîchement préparés. Il reste le geste d'amour qui est maintenant reçu plutôt que donné, mais qui représente toujours un moment de relation perçu positivement. Ainsi, le moment du repas peut continuer à apporter du plaisir sur le plan relationnel, malgré l'absence de l'aspect perceptif et sensoriel.

Manger à l'extérieur peut également devenir très difficile. Mitchell le reconnaît elle-même :"Mangerau restaurantétait autrefois un luxe, mais aujourd'hui c'est très stressant", ajoute-t-elle :"Au restaurant, je choisis la première chose que je reconnais et qui sera facile à manger. Jamais de viande, car il faut une bonne coordination pour la découper en petits morceaux faciles à manger, et cette coordination m'a quittée il y a longtemps. La simple tâche de couper des aliments exige une grande concentration. Même la mastication n'est plus aussi facile qu'avant.

Comprendre les capacités réelles des personnes atteintes de démence devient également essentiel lorsqu'il s'agit de proposer des aliments et des contextes alimentaires. Il est important d'accepter les nouveaux rythmes et habitudes de la personne atteinte de démence, qui ne peut contrôler son comportement et sa mémoire.

Comment améliorer l'alimentation des personnes atteintes de démence ?

Pour que les personnes atteintes de démence vivent au mieux l'expérience alimentaire, il convient de prendre en considération le plus grand nombre d'aspects possible et d'être attentif à l'autre sans rien sous-estimer, dans l'espoir de rendre le moment du repas le plus agréable et le plus utile possible. Cela peut souvent se traduire par une facilitation de l'acte de manger ou de boire afin de permettre une certaine autonomie dans la mesure du possible. Ainsi, choisir des repas qu'ils peuvent consommer eux-mêmes ou présenter le plat de manière à ce qu'ils puissent le consommer de manière autonome.

"Nous ne savons pas avec certitude ce qui cause la démence et nous ne savons pas ce qu'il faut manger ou boire pour la prévenir. Tout ce que je sais, c'est que chaque jour est un défi, une partie d'échecs à jouer avec cette maladie dans ma tête et que je suis déterminée à gagner le plus longtemps possible". Wendy Mitchell.

Contrairement à la dysphagie, la déglutition atypique est un trouble dû à un manque d'évolution de l'acte de déglutition depuis la phase infantile primaire.

Tout comme la dysphagie, la déglutition atypique fait partie des troubles de la déglutition. Elle est due à un manque d'évolution de l'acte de déglutition depuis la phase infantile primaire qui peut survenir chez l'enfant de plus de sept ans ou chez l'adulte. La déglutition atypique est donc due à la persistance d'un schéma de déglutition infantile.

Le changement du mode de déglutition correspond au stade de développement de l'enfant au cours duquel apparaissent les dents de devant, au passage d'une alimentation liquide à une alimentation solide, au changement des schémas posturaux qui initient la marche autonome et au développement de l'articulation temporo-mandibulaire.

Des altérations de ces passages ou des vices répétés à l'excès (biberon, tétine, etc.) peuvent entraîner le retard ou l'absence d'apparition du réflexe physiologique de déglutition chez l'adulte, avec permanence du réflexe de déglutition chez le nourrisson.

Les causes courantes de la déglutition atypique chez les enfants et les adultes sont toutes les affections des fosses nasales telles que la rhinite récurrente ou chronique, la sinusite et l'hypertrophie adénoïde, qui entraînent une respiration buccale, empêchant les dents de se fermer correctement et la langue de tomber lors de la déglutition.

Il s'agit donc d'un trouble très différent de la dysphagie, qui est un symptôme secondaire de pathologies beaucoup plus graves. La déglutition atypique, quant à elle, est un dysfonctionnement d'une ou plusieurs étapes de la mécanique de la déglutition qui entraîne également un mauvais transit des aliments dans le tube digestif supérieur.

Comment se produit la déglutition chez le nourrisson ?

Lorsqu'il reçoit quotidiennement des aliments liquides au sein ou au biberon, le nourrisson a tendance à tirer la langue entre les gencives et à serrer les lèvres afin de produire une pression suffisante pour avaler. Ce schéma de déglutition a tendance, avec le développement, à changer en fonction de l'alimentation et des différents modes d'alimentation.

Après une phase de déglutition dite infantile, l'enfant change progressivement de type d'acte de déglutition du fait de l'apparition des dents de lait antérieures et du changement de mode d'alimentation (passage d'une alimentation totalement liquide à une alimentation composée également d'aliments monétaires). Entre 18 et 28 mois, la déglutition de l'enfant est dite mixte.

Dans les mois qui suivent, l'enfant, lorsqu'il mange des aliments solides, commence à serrer la bouche après la mastication pour permettre à la langue de pousser les aliments contre le palais et donc vers la gorge, puis de les diriger vers le système digestif.

Types de déglutition atypique

Après avoir analysé le mécanisme de la déglutition dans l'enfance, il est maintenant plus facile de décrire les différents types de déglutition atypique. Parmi les principaux, on peut citer les suivants :

- La déglutition en poussée linguale simple : il s'agit d'un trouble sans gravité et facilement rééducable, car le sujet serre les dents normalement lors de la déglutition et ne place pas la langue entre les arcades dentaires. Dans ce cas, on observe fréquemment : une béance circonscrite, une profusion linguale sur les arcades alvéolaires lors de la déglutition, une contraction des muscles élévateurs, une tendance à une posture avec une langue basse et un risque de respiration buccale, une mastication à dominante verticale, une tendance à prendre une forme ogivale du palais.

- La déglutition par poussée linguale complexe : nettement plus sévère que la précédente, elle entraîne divers troubles. Il s'agit notamment d'un articulé antérieur remontant jusqu'aux prémolaires, d'une profusion linguale importante entre les arcades dentaires, d'un défaut de verrouillage des dents lors de la déglutition, d'une mastication antérieure et de malocclusions dentaires fréquentes.

• La déglutition infantile vraie : il s'agit de la forme de dysphagie atypique la plus proche du schéma de déglutition du nourrisson. Dans ce cas, on observe les phénomènes suivants : permanence du réflexe de déglutition du nourrisson, forte poussée linguale entre les arcades dentaires, impossibilité de serrer les dents pendant la déglutition, diminution des expressions faciales et respiration buccale fréquente, même au repos.

Conséquences d'une déglutition atypique

L'absence de traitement thérapeutique de la déglutition atypique peut entraîner des troubles qui ne sont pas seulement de nature dentaire. Il s'agit notamment de

• les dents en saillie (overjet) ;
• le palais ogival ;
• les altérations de la mastication ;
• des problèmes posturaux ;
• les troubles de la phonation ;
• les modifications esthétiques ;
• aérophagie et globe hystérique.

La dysphagie est un trouble courant lié à des difficultés de déglutition qui peut survenir à tout âge, bien qu'elle soit plus fréquente chez les personnes âgées. Ce problème peut être temporaire ou permanent et toucher aussi bien les hommes que les femmes. Mais de quoi s'agit-il concrètement ?

Qu'est-ce que la dysphagie ?

Le terme dysphagie désigne toute perturbation dans la progression des aliments de la bouche vers l'estomac et peut concerner n'importe laquelle des étapes de la déglutition. La déglutition est la capacité d'acheminer des substances solides, liquides, gazeuses ou mixtes (aliments ou boissons, seuls ou combinés) de la bouche à l'estomac.

Il s'agit d'un processus complexe impliquant la coordination rapide d'un ensemble de muscles qui permet, d'une part, le passage du bol alimentaire - c'est-à-dire des aliments mâchés, malaxés et imbibés de salive - vers le système digestif et, d'autre part, la protection des voies respiratoires et des poumons contre le danger d'aspiration et/ou de pénétration.

La déglutition est un processus en partie volontaire et en partie réflexe, car certaines phases ne sont pas sous notre contrôle et sont donc involontaires. En cas de complications au cours de ce processus, les conséquences peuvent être graves, comme la pneumonie ab ingestis.

Reconnaître ce trouble à temps est crucial pour la sécurité et la vie du patient.

Quelles sont les causes de la dysphagie ?

La dysphagie peut avoir plusieurs causes et, selon la Société américaine de gastroentérologie, elles peuvent être classées comme suit :

• Neurologique - tumeurs du tronc, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, infirmité motrice cérébrale, syndrome de Guillain-Barré, maladie de Huntington, poliomyélite, syndrome post-polio, dyskinésie tardive, encéphalopathies métaboliques, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, démence, maladie de Parkinson et maladie d'Alzheimer ;
• Structurelles - barre cricopharyngée, diverticule de Zenker, cicatrices cervicales, tumeurs oropharyngées, malformations congénitales, ostéophytes et malformations squelettiques ;
• Myopathie - maladies du tissu conjonctif (syndrome de chevauchement), dermatomyosite, myasthénie grave, sarcoïdose, dystrophie myotonique, dystrophie oculopharyngée, polymyosite, syndromes paranéoplasiques ;
• Iatrogène - effets secondaires des traitements médicamenteux, conséquences après une chirurgie musculaire ou neurogène, effets de l'exposition aux radiations, corrosif (blessure par pilule, intentionnelle) ;
• Infectieux - diphtérie, botulisme, maladie de Lyme, syphilis, mucosités (dues à l'herpès, au cytomégalovirus, au candida, etc ;)
• Métabolique - amyloïdose, syndrome de Cushing, thyrotoxicose, maladie de Wilson.

En cas de suspicion de dysphagie, il est conseillé de contacter votre médecin et de suivre la procédure nécessaire pour diagnostiquer le trouble afin de comprendre son degré de gravité et de savoir comment réagir.