Le risque majeur auquel on peut être confronté lorsqu'on administre un repas à un patient ayant des problèmes de déglutition est le passage de nourriture dans les voies respiratoires.
On définit la pénétration comme le passage du bolus dans les voies respiratoires au-dessus des cordes vocales. Normalement, cette pénétration est résolue par le réflexe protecteur de la toux.
On appelle aspiration le passage de résidus alimentaires sous les cordes vocales. Dans ce cas, le réflexe de toux n'est pas suffisant pour expulser ces résidus, ce qui entraîne de graves conséquences au niveau de l'appareil respiratoire.
Les pneumonies par aspiration sont la cause la plus fréquente de décès chez les patients atteints de dysphagie due à des troubles neurologiques. L'aspiration est définie comme l'inhalation du contenu oropharyngé ou gastrique dans le larynx et les voies respiratoires inférieures. Le risque d'aspiration est relativement plus élevé chez les personnes âgées en raison de l'incidence plus élevée de dysphagie et de reflux gastro-œsophagien. Après l'aspiration, divers syndromes pulmonaires peuvent survenir, qui dépendent à la fois de la quantité et de la nature du matériel aspiré, de la fréquence de l'aspiration et de la réponse de l'hôte à ce matériel.
La pneumonie par aspiration proprement dite – ou syndrome de Mendelson – est une lésion chimique causée par l'inhalation de contenu gastrique stérile, tandis que la pneumonie ab ingestis est un processus infectieux causé par l'inhalation de sécrétions oropharyngées colonisées par des bactéries pathogènes; bien qu'il existe un certain chevauchement entre les deux, elles représentent deux entités cliniques distinctes.
La pneumonie par aspiration se caractérise par une brûlure chimique de l'arbre trachéo-bronchique et du parenchyme pulmonaire due à l'acidité du contenu gastrique, suivie d'une réaction inflammatoire parenchymateuse intense. Comme l'acidité gastrique empêche la croissance des micro-organismes, l'infection microbienne ne joue aucun rôle dans les premiers stades de la pneumonie par aspiration, mais peut en jouer un à un stade ultérieur, même si l'incidence de cette complication est mal connue. Il faut toutefois rappeler que lorsque le pH de l'estomac augmente à la suite de l'utilisation d'antiacides ou d'inhibiteurs de la pompe à protons, fréquemment utilisés chez les personnes âgées, une colonisation du contenu gastrique par des micro-organismes potentiellement pathogènes peut se produire.
Les signes et symptômes des patients ayant aspiré du contenu gastrique vont de la présence de régurgitations gastriques dans l'oropharynx à l'apparition de râles, de toux, de cyanose, d'œdème pulmonaire, d'hypotension et d'hypoxémie, avec une progression rapide vers une détresse respiratoire aiguë et la mort. Dans la plupart des cas, seuls une respiration haletante ou une toux sont observés, tandis que certains patients présentent ce que l'on appelle communément une aspiration silencieuse, qui ne peut être mise en évidence que par radiographie.
La pneumonie par aspiration se développe à la suite de l'aspiration par l'oropharynx de sécrétions colonisées par des micro-organismes ; il convient toutefois de rappeler qu'il s'agit là d'un des principaux mécanismes par lesquels les bactéries - telles que Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae qui colonisent l'oropharynx - pénètrent dans les voies respiratoires. En effet, environ la moitié des adultes en bonne santé aspirent de petites quantités de sécrétions oropharyngées pendant leur sommeil, mais leur contenu microbien est éliminé en continu par le transport ciliaire actif, les mécanismes immunitaires normaux et la toux éventuelle. Cependant, si ces mécanismes sont compromis ou si la quantité de matière aspirée est importante, une pneumonie peut survenir.
Chez les patients âgés et ceux qui ont subi un AVC et souffrent de dysphagie, il existe une forte corrélation entre le volume aspiré et le développement d'une pneumonie.
Le diagnostic de pneumonie par aspiration repose sur des preuves radiographiques d'infiltrats pulmonaires au niveau bronchopulmonaire. Les facteurs qui augmentent le risque de colonisation oropharyngée par des micro-organismes potentiellement pathogènes et qui augmentent la charge bactérienne peuvent accroître le risque de pneumonie par ingestion ; par exemple, ce risque est moindre chez les patients édentés et les patients âgés qui bénéficient de soins bucco-dentaires efficaces et minutieux. En effet, un nettoyage inadéquat de la cavité buccale peut entraîner, chez les personnes âgées, une colonisation oropharyngée abondante par des agents pathogènes potentiels des voies respiratoires tels que Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus dans les pneumonies acquises dans la communauté.
En ce qui concerne les agents microbiens responsables de la pneumonie ab ingestis, une prédominance de Pseudomonas aeruginosa et d'autres bactéries Gram-négatives a été mise en évidence chez les patients atteints du syndrome d'aspiration contracté en milieu hospitalier, tandis que Streptococcus pneumoniae et Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae et Enterobacteriacee sont prévalents dans les pneumonies acquises dans la communauté.
Il est clair que le passage d'aliments dans l'appareil respiratoire se produit plus fréquemment lors de l'administration des repas chez les patients dysphagiques, même à un stade précoce. Lorsque ce passage se manifeste par une sensation d'étouffement, une toux persistante et l'apparition d'une couleur rouge ou cyanosée, le phénomène devient extrêmement évident pour la personne qui administre la nourriture.
Il peut être beaucoup plus dangereux de ne pas traiter les signes indiquant le passage de petites quantités d'aliments dans les bronches (aspiration silencieuse), car ceux-ci peuvent souvent passer inaperçus pour le patient lui-même. Certains phénomènes doivent éveiller les soupçons, notamment :
- Apparition constante de quelques quintes de toux involontaires immédiatement après, ou en tout cas dans les 2 à 3 minutes suivant la déglutition de la bouchée.
- Apparition d'un voile dans la voix ou d'un enrouement après avoir avalé une bouchée
- Écoulement de liquide ou d'aliments par le nez
- Présence de fièvre, même si elle n'est pas élevée (37,5-38 °C), sans cause apparente ; la fièvre peut en effet être un signe d'inflammation ou d'irritation due à des aliments qui ont pénétré dans les voies respiratoires.
Si l'un de ces signes est détecté, il est recommandé de le signaler immédiatement au médecin et/ou à la personne qui s'occupe directement du trouble dysphagique.
Il est utile de souligner que le passage d'aliments dans l'appareil respiratoire, à travers la trachée dans les bronches puis dans les poumons, même en petites quantités mais de manière répétée dans le temps, peut donner lieu à une forme de pneumonie qui commence par une inflammation mais qui peut évoluer, surtout si la pénétration de substances alimentaires dans les bronches persiste, vers une forme infectieuse plus grave. Une grande attention est donc requise lors de l'administration des repas, tant en ce qui concerne les modalités d'administration (posture, durée, etc.) que le choix des aliments.
Lors de l'administration des repas à un patient présentant des troubles de la déglutition, il est nécessaire de prévoir une progression des aliments en fonction de sa capacité à avaler. Le choix des aliments, qui dépend du type et du degré de dysphagie, doit être guidé principalement par les critères suivants :
- Sécurité du patient en limitant le risque d'aspiration (passage d'aliments dans les voies respiratoires) grâce au choix d'aliments présentant des propriétés physiques adaptées (homogénéité, viscosité, cohésion).
- Besoins alimentaires du patient, notamment en termes d'apport protéique, calorique et hydrique, éventuels besoins diététiques et préférences alimentaires.
S'il est nécessaire que les aliments soient variés, appétissants et adaptés d'un point de vue nutritionnel, il est également prioritaire de mettre en œuvre toutes les mesures visant à prévenir le risque de passage des aliments dans les voies respiratoires et le risque consécutif de pneumonie par aspiration.
Parmi ces mesures, nous recommandons de prêter attention à la posture, d'appliquer les bonnes méthodes d'administration et de répartir les repas sur plusieurs moments de la journée (au moins 5) afin de réduire l'effort du patient.
Mais nous recommandons surtout que le choix des aliments soit très judicieux et que leurs paramètres rhéologiques (en particulier l'homogénéité, l'absence de double phase, la consistance, la viscosité, la viscoélasticité, la cohésion) soient adaptés au patient dysphagique, en restant absolument constants dans les différents contextes d'utilisation, de la préparation jusqu'au moment de l'administration.
